天坛周记 | 左椎动脉V4段长段重度狭窄支架治疗一例

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作者 | 韩明、吴岩峰、李晓青、马宁

首都医科大学附属北京天坛医院

导读

对于颅内动脉狭窄多长的病变定义为长病变目前尚无公认定义，一般认为狭窄程度超过10mm考虑为长段病变（属于Mori C型的范畴）。本周我们干预了一例左椎动脉V4段长段重度狭窄，现将支架治疗的过程分享如下。

病例详情

病情信息

患者，男性，75岁，主因“突发头晕10天”入院。10天前无明显诱因出现头晕，伴有恶心、呕吐及行走欠稳。上述症状在体位变化时明显。发病后3天就诊于当地医院，头颅MR示双侧小脑半球急性脑梗死（图1）。 

图1

MRA示左椎动脉V4段重度狭窄，基底动脉信号中断，可疑狭窄（图2）。

图2

给予拜阿司匹林、波立维、立普妥治疗后症状无明显好转，现为进一步行血管内治疗来我院。

既往体健。

入院时神经系统查体：右鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右上肢肌力5-级。右侧共济运动欠稳准。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林 100mg 1/日+波立维 75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）治疗。

入院后查TEG：AA62.4%，ADP30.7%。

入院头颅CT： 脑干、双侧小脑半球见点片状低密度，局部边界欠清（图3）。

图3

DWI显示：双侧小脑、脑干多发弥散受限影（图4）。

图4

MRA：左椎动脉V4段重度狭窄（图5）。     

图5

HRMRI：左侧椎动脉V4段入颅处管壁不规则增厚，管腔明显狭窄，注药后可见不规则强化（图6）。基底动脉管壁光滑，管腔未见明显狭窄，注药后未见异常强化影。

图6

术前DSA：左椎动脉动脉优势，V4段长段重度狭窄，基底动脉中远段未见顺行显影（图7，8）。

图7

图8

右前循环通过后交通动脉向后循环部分区域代偿，基底动脉中远段经代偿逆向显影（图9）。

图9

术前讨论

1. 患者左椎动脉优势，V4段重度狭窄，病变长，目测超过20mm，狭窄远端前向血流减慢，高分辨提示管腔内系动脉粥样硬化斑块，有介入治疗指证。

2. 干预的难点在于病变过长，但狭窄段总体还比较平直，考虑使用长球囊分次扩张，再根据扩张后的形态学表现决定支架类型的选择。

3. 治疗风险：穿支闭塞，长病变支架置入后急性或亚急性血栓形成等。

治疗过程简述

全麻下右股动脉穿刺置入6F动脉鞘。将6F导引导管放置在左椎动脉V2段，此时造影显示左椎动脉V4段狭窄同前，因此时造影压力高，见基底动脉顺行显影（图10）。

图10

送入Transend（0.014″300cm）微导丝小心通过左椎动脉V4段狭窄处至右大脑后动脉P1段（图11）。

图11

Ultra-soft球囊（2.5mm×20mm）于狭窄处远端、近端两次预扩张，扩张后造影显示前向血流改善，但仍有50%左右残余狭窄（图12）。

图12

分别于狭窄段远近端置入Apollo支架（2.5 mm×13mm）两枚（图13）。

图13

球扩后造影见支架贴壁良好，远端血管显影好，与病变远端正常血管相比，残余狭窄率约30%，前向血流TICI3级（图14）。

图14     

总结

1. 选择球囊和支架直径均为2.5mm，主要想避免过度扩张的潜在穿支动脉损伤风险，但术后也有一定的残余狭窄率。

2. 没有选择自膨支架，有两个因素：① 自膨支架最长的型号系20mm，术中预期不能完全覆盖病变，若置入两枚Wingspan支架，操作会比放置球囊扩张支架更繁琐；② 球囊预扩张后还有相当程度的残余狭窄率，放置自膨支架有后扩张的可能。

3. 我们会加强随访，了解该病例远期疗效。

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